فرم بیمار | گردشگران سلامت

1 از 4 اطلاعات بیمار

نام

نام خانوادگی

نام پدر

جنسیت

تابعیت

تاریخ تولد

وضعیت تاهل

شغل

تاریخ صدور گذرنامه

شماره گذرنامه

تاریخ انقضای گذرنامه

کشور مبداء

تلفن ثابت

تلفن همراه

پست الکترونیک

محل اخذ ویزا

آدرس محل سکونت

آدرس ایران

محل تولد

2 از 4 اطلاعات بیماری

چکاپ

همراه بیمار

نام کامل

جنسیت

تاریخ تولد

وضعیت تاهل

تاریخ صدور گذرنامه

شماره گذرنامه

تاریخ انقضای گذرنامه

تلفن همراه

محل اخذ ویزا

آدرس محل سکونت

آدرس ایران

عکس همراه فقط فرمت JPEG و حجم 500 کیلوبایت / سایز مجاز : 400x600

تصویر پاسپورت فقط فرمت JPEG و حجم 500 کیلوبایت / سایز مجاز : 800x600

3 از 4 مدارک بیمار

اسکن سوابق و مدارک پزشکی لطفا فقط در قالب PDF ، JPG , JPEG یا ZIP ارسال کنید شما میتوانید برای ارسال سوابق و مدارکت خود ، چندین فایل را بارگذاری کنید

عکس درمانجو فقط فرمت JPEG و حجم 500 کیلوبایت / سایز مجاز : 400x600

تصویر پاسپورت فقط فرمت JPEG و حجم 500 کیلوبایت / سایز مجاز : 800x600

4 از 4 کد امنیتی

نحوه آشنایی با شرکت

کد امنیتی